Aanmelden als nieuwe cliënt

De praktijk is nu gesloten Vandaag zijn wij gesloten. Wij zijn weer open op maandag 28 september vanaf 09:00 uur voor geplande consulten.

Administratie en planning: nu niet bereikbaar — weer bereikbaar op maandag 28 september vanaf 12:00 uur

Wilt u zich aanmelden bij onze praktijk? Vul dit formulier in, dan nemen wij op korte termijn telefonisch contact met u op. U heeft geen verwijzing nodig: ergotherapie is direct toegankelijk.

Liever even bellen of eerst een vraag stellen? Dat kan ook via de contactpagina.

Voor wie is deze aanmelding?

Wie vult dit formulier in?
Uw gegevens als invuller

Meldt u iemand anders aan? Dat mag. Vul hieronder de gegevens van díé persoon in — dus niet die van uzelf — en laat hier weten wie u bent en hoe wij u kunnen bereiken. Wij vragen u ook te bevestigen dat diegene van de aanmelding weet: de zorg is tenslotte van hem of haar, en de afspraken maken we samen.

Is degene die u aanmeldt meerderjarig?
Een minderjarige aanmelden

Dan hoeven wij niet te vragen waarom u dit doet en niet hij of zij: dat spreekt voor zich. Vul hieronder wel uw relatie tot het kind in. Is hij of zij 16 of 17? Dan mag diegene volgens de wet zelf afspraken maken over zorg. Wij bespreken dat bij de intake; u mag de aanmelding gewoon doen.

Een volwassene aanmelden
Heeft deze persoon een curator, mentor of gemachtigde?

Dit bepaalt met wie wij de afspraken maken. Is er een beschikking of een machtiging? Neem die mee naar het intakegesprek.

Waarom doet diegene dit niet zelf?

Wij mogen een aanmelding van iemand anders alleen aannemen als daar een reden voor is. Wat past het beste?

Met wie nemen wij contact op?
Contactgegevens van de cliënt

Die vult u zo in bij Adres en bereikbaarheid. Uw eigen telefoonnummer hoeven wij dan niet — wij bellen de cliënt.

Uw contactgegevens

Een van beide is genoeg.

Cliëntgegevens

Geslacht
Burgerservicenummer (BSN)

Niet verplicht. Wij hebben uw BSN nodig om te kunnen declareren bij uw zorgverzekeraar; u kunt het ook later doorgeven. Het staat op uw paspoort, identiteitskaart of rijbewijs. Het wordt versleuteld opgeslagen en is alleen zichtbaar voor de praktijk.

Adres en bereikbaarheid

Hoe komt u bij ons?

Heeft u een verwijzing?
Uw huisarts

Vul dit blok in als u zich zonder verwijzing aanmeldt. Wij laten uw huisarts weten dat wij betrokken zijn.

AGB-code van uw huisarts

Een AGB-code is acht cijfers: positie 1–2 is de zorgverlenerssoort, positie 3–8 het zorgverlenersnummer. Staan er maar zes cijfers op uw brief, of kent u de code niet? Zoek de persoon dan op naam op in het openbare AGB-register van Vektis. Kies de regel met het type Zorgverlener — niet die van het ziekenhuis of de praktijk, want wij hebben de code van de persoon nodig.

Uw verwijzer

Vul dit blok in als u bent verwezen. De gegevens staan op uw verwijsbrief. U hoeft de brief niet te uploaden — neem hem mee naar het intakegesprek.

AGB-code van de verwijzer

Een AGB-code is acht cijfers: positie 1–2 is de zorgverlenerssoort, positie 3–8 het zorgverlenersnummer. Staan er maar zes cijfers op uw brief, of kent u de code niet? Zoek de persoon dan op naam op in het openbare AGB-register van Vektis. Kies de regel met het type Zorgverlener — niet die van het ziekenhuis of de praktijk, want wij hebben de code van de persoon nodig.

Meestal staat hier "ergotherapie". Medische details hoeft u niet over te nemen — die staan op de brief.

Tot slot

Bijvoorbeeld waar u tegenaan loopt, of wanneer u het beste bereikbaar bent. Medische gegevens hoeft u hier niet in te vullen — die bespreken wij tijdens de intake.

U hoeft dit formulier niet te ondertekenen. Door de vakjes hieronder aan te vinken en het formulier te versturen, bevestigt u het volgende. Wij leggen daarbij het moment van versturen vast.

Deze velden hebben wij nodig om contact met u op te kunnen nemen.